ANAMNEZ(ÖYKÜ ALMA)

1. ANAMNEZ (ÖYKÜ ALMA)

                                                                

                                                          Resim 1.1: Anamnez (Öykü Alma) 

Hastanın mevcut ya da geçmiş hastalıkları hakkında, kendisinden ya da bir yakınından alınan bilgilere anamnez denir. Anamnez bilgilerinin kaydedildiği matbu kâğıtlara Anamnez Formu denir. Teknolojik gelişmelerin sağlık kurumlarında etkin kullanılması sonucunda; hasta ile ilgili tüm veriler elektronik bilgi yönetim sisteminin ilgili menüsüne de kaydedilmektedir. Anamnez ya da öykü alma, en önemli tanı yöntemlerinden biridir. Hasta muayenesinin ilk basamağını oluşturur. Doğru bir tanıya varabilmek için mutlaka geniş kapsamlı bir anamnez almak gerekir.

Anamnez; kronolojik olarak hastanın yakınmalarını ve bu yakınmaların birbiri ile olan ilişkisini, öz ve soy geçmişini, alışkanlıklarını ve sistemlerin sorgusunu kapsar. Anamnezle tanı için hangi laboratuvar incelemelerinin gerekli olduğuna ilişkin fikir edinilebildiği gibi bazen de sadece bu yöntemle tanıya varılabilmektedir.

1.1. Anamnezin ( Öykü Alma ) Önemi

Hastanın öyküsü; fizik inceleme bulgularının sağlıklı bir şekilde elde edilmesi ve laboratuvar testleri kadar önemlidir. Hasta öyküsü; ne olduğunu, hastanın kişiliğini, hastalığın hastayı ve ailesini nasıl etkilediğini, başka spesifik endişe olup olmadığını, fiziksel ve sosyal çevre bilgilerini de verir. Sağlık personeli/ doktor- hasta ilişkisini sağlamlaştırır, genellikle tanı koymada yol gösterir. 

Anamnez alınmasının başlıca sebepleri şunlardır:

• Hastanın asıl şikâyetinin belirlenmesi
• Mevcut hastalık ve yaralanmalarının durumunun belirlenmesi
• Geçmiş tıbbi hikâyesinin alınması

Hasta öyküsünü yazmaya, en son ne zaman tam olarak kendini iyi hissettiği belirtilerek, yakınması basit cümlelerle özetlenerek başlanmalıdır. Sorular sorularak hastalığın kronolojik seyri belirlenmelidir.

Semptomlar başlangıçtan itibaren kronolojik olarak sıralanmalıdır. Hem hastalığın başlangıç zamanı hem de daha önceki doktora gelme zamanı arasında geçen süre kaydedilmelidir. Semptomlar haftanın günleriyle tariflenmemelidir, çünkü bunlar bir süre sonra anlamsızlaşır.

Sorular sorularak tüm semptomlarla ilgili detaylı bilgi edinilmelidir. Tüm semptomlarla ilgili aşağıdaki detaylar öğrenilmiş olmalıdır;

• Süre
• Başlangıç-ani veya yavaş
• Başlangıçtan sonrası (sürekli veya periyodik, sıklığı, iyileşme veya kötüleşmeleri, arttıran veya azaltan faktörler, ilişkili diğer semptomlar)
• Eğer semptom ağrıysa; ağrının yeri, yayılımı, karakteri, şiddeti tanımlanmalıdır. Hastanın öyküsünü tanımlamak için sorulan sorularda tıbbi terimlerden kaçınılmalıdır.                                                                                                           

                                                     

                                                                 Resim 1.2: Anamnez Alınması

Hastanın güvenli veya yeterli anamnez veremediği durumlarda gerekli bilgi hasta yakınlarından veya arkadaşlarından alınmalıdır. Ani olaylarda, olağan dışı durumlarda görgü tanıklarından alınan anamnez de faydalı olabilir.

Bu nedenle hasta yakınlarıyla veya görgü tanıklarıyla da görüşmeye hazırlıklı olunmalıdır. Bu durum özellikle merkezi sinir sistemi hastalığı olanlar için önemlidir. Tarih ve anamnezin kimden alındığı da notlara eklenmelidir. İhtiyaç olduğu zaman tercüman bulunmalıdır. Eğer gerekli ise aile hekiminin yazdığı epikriz kullanılmalı veya aile hekimi ile temasa geçilmelidir.

1.2. Jinekolojik Açıdan Anamnez Alma

Toplumda çoğu kadın, önemli bir sorunu olmadıkça mahremiyet duygusu nedeniyle genellikle jinekolojik muayene olmak istemez. Kişinin en mahrem kabul ettiği bölgenin muayenesi söz konusu olduğundan utanma hissi nedeniyle rahat bir muayene imkânı olmayabilir. Hastanın güveninin kazanılmasıyla bu durum ortadan kaldırabilir. Hastaya şefkatle yaklaşıp yakın ve güvenilir bir iletişimle rahat bir muayene imkânı sağlanabilir.

Böylece hastanın eşine ve ailesine bile söylemekten çekindiği pek çok problemi ancak kendisine itimat ettiği sağlık personeline açması mümkün olabilir. Muayene işleminde ilk aşama, hastadan doğru ve kapsamlı bir anamnezin alınmasıdır.

Anamnez alınmadan önce hasta tuvalete gönderilerek mesanesi boşaltılır. Hasta rahat bir yere oturtulur ve iyi bir iletişim sağlanır. Hastayı doğru bir şekilde değerlendirmek için öykü alımı sırasında dostça bir ilişki kurmak çok önemlidir. Hastanın fiziksel ve psikososyal değerlendirilmesi yapılarak kapsamlı bir anamnez alınır. 

Jinekolojik öykünün içeriğinde aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:

• Kimlik ve kişisel bilgiler
• Şikâyetler
• Jinekolojik anamnez
• Obstetrik anamnez
• Öz geçmiş
• Soy geçmiş
• Hikâye

                                                    Resim 1.3: Anamnez Formu Doldurma

Anamnezin ilk aşaması kimlik ve kişisel bilgiler ile ilgilidir. Bur aşamada hastaya şu sorular sorulur:

• Adı soyadı
• Yaş
• Meslek
• Medeni durum
• Evliyse süresi
• Âdet düzeni
• Âdet kanamalarının kaç günde bir olduğu, kaç gün sürdüğü ve kanama miktarının nasıl olduğu
• Son âdet tarihi
• Son âdet kanamasının beklenilen zaman ve düzende bir kanama olup olmadığı
• Ara kanamaları olup olmadığı
• Âdetler sırasında ağrı olup olmadığı
• Âdet öncesinde herhangi bir gerginlik vb. olup olmadığı
• Vajinal akıntının olup olmadığı; varsa süresi, miktarı, rengi, kokusu gibi ayırıcı özellikleri
• Vajinal kaşıntı olup olmadığı
• Genital bölgede herhangi bir kitle, şişlik, siğil gibi anormallik olup olmadığı
• İdrar yaparken yanma, sık idrara çıkma gibi yakınmaların olup olmadığı
• Cinsel ilişki sırasında ya da sonrasında ağrı veya kanama olup olmadığı
• Vücutta aşırı tüylenme olup olmadığı
• En son jinekolojik incelemenin ne zaman yapıldığı, bu incelemede herhangi bir tetkik (özellikle smear testi) yapılıp yapılmadığı, yapıldıysa sonuçları, muayene sonrası konulan tanı ve verilen tedavinin ne olduğu

Muayene için gelinen asıl şikâyet ve bu yakınma ile ilgili gerekli olabilecek diğer sorular:

• Asıl şikâyet veya şikâyetlerin bir olay veya nedenle ilgili olup olmadığı
• Ağrı varsa ağrının karakteri, lokalize olduğu yer
• Akıntı varsa akıntının rengi, vasfı, ne zamandan beri olduğu, akıntı ile birlikte kanamanın ve kaşıntının olup olmadığı
• Kanama bozukluğu varsa bununla ilgili sorular
• Hapşırma, öksürme, idrar kaçırma, karın alt bölgesinde dolgunluk ve kitle hissi, ıkınma ile rahimin aşağıya doğru sarkması vb. durumların olup olmadığı
• İnfertilite için müracaatlarda ne kadar zamandır evli olduğu, daha önceden kontrasetif yöntem uygulayıp uygulamadığı, âdetlerinin durumu, bu konuda daha önce bir tedavi görüp görmediği, görmüşse hangi tedavinin ne kadar uygulandığı

Obstetrik açıdan;

• Daha önce hamile kalıp kalmadığı
• Toplam gebelik sayısı
• Hamile kalınmışsa bunların sonuçları (düşük, kürtaj, ölü doğum, canlı doğum, ektopik gebelik, molhidatiform vb.)
• Toplam doğum sayısı
• Yaşayan çocuk sayısı
• Daha önceki hamileliklerde yaşanan sorunlar (kanama, preeklamsi vb.)
• Doğumların şekli (sezaryen, normal doğum) ve tarihi
• Sezaryen oldu ise bunun nedeni
• Düşük olayı yaşanmışsa sonrasında düşük materyalinde herhangi bir genetik inceleme yapılıp yapılmadığı
• Daha önceden kullanılan doğum kontrol yöntemleri
• Şu anda kullanılan doğum kontrol yöntemi sorulur

Özgeçmiş bilgisi için;

• Kronik bir hastalığın olup olmadığı,
• Herhangi bir ameliyat geçirip geçirmediği,
• Düzenli kullandığı bir ilaç olup olmadığı,
• Alerjik durumu,
• Alkol ve sigara kullanımı sorulur.

Soy geçmiş bilgisi için;

• Ailede özellikle kadın hastalıkları ile ilgili kanser başta olmak üzere önemli bir hastalık olup olmadığı,
• Ailede herhangi bir kişide diyabet, hipertansiyon ve genetik olarak taşınan hastalık olup olmadığı sorulur.

Anamnez aşaması sona erdikten sonra genel fizik muayeneye geçilir. Hekimlerin çoğunluğu jinekolojik muayeneyi 6 ayda ya da yılda 1 kez önermektedir. Jinekolojik açıdan ilk muayene genellikle 18 yaşta önerilir ancak yaşa bakılmadan mutlaka jinekolojik kontrol yapılmasını gerektiren durumlar vardır.

1.3. Anamnez ( Öykü Alma ) Alırken Dikkat Edilecek Noktalar

Doğru anamnez almak için hastanın kendisini güvende hissetmesi, soru soran sağlık personeline güven duyması önemlidir. Hasta böyle bir ortamda şikâyetlerini çok rahat anlatabilecek, doğru tanı konulabilmesine yardımcı olacaktır. Hasta ile konuşurken mümkün olduğunca yalnız olmaya dikkat edilmelidir çünkü hasta yakınları yanında şikâyetlerini rahat anlatamayabilir. 

Bunlara ek olarak anamnez alırken aşağıdaki hususlara dikkat edilmelidir:

• Bütün sorular basit ve kolay anlaşılır olmalıdır.
• Sorular hastanın neden şikâyet ettiğini anlamaya, hastaya güvenli bakım vermeye ve durumu kontrol altında tutmaya yardımcı olmalıdır.
• Öykü alınırken hastayla aynı seviyede olunmalı ve anlattıklarına odaklanılmalıdır.
• Hastanın hastalıkları hakkında anlaşılır bilgi veremediğinde endişelerine önem verilmelidir.
• Hastayla konuşurken ismiyle hitap edilmelidir.
• Hastanın ne söylediği dikkatlice dinlenmelidir.
• Hastanın söyledikleri anlaşıldığı gibi değil, söylediği gibi kaydedilmelidir.